HEMOSTASIA. ESTUDIOS PRÁCTICOS.

Cuando en el organismo se produce un daño capaz de provocar una hemorragia o la formación de un coagulo de sangre, el sistema de HEMOSTASIA o COAGULACIÓN se encarga de la reparación de las alteraciones producidas.

HEMOSTASIA

La hemostasia es el conjunto de interacciones entre los componentes de la sangre y los de la pared vascular, responsables de impedir la fuga de sangre o la diseminación de coágulos sanguíneos.

Un coagulo es una masa formada por células, principalmente las plaquetas, rodeada por una malla de fibrina.

La coagulación se divide en una hemostasia primaria y secundaria. La primera sucede inmediatamente y su función es detener la hemorragia temporalmente por medio de la adhesión y agregación plaquetaria dando como resultado la formación de un tapón plaquetario. En esta etapa las plaquetas tienen un papel muy importante.

Durante la hemostasia secundaria se produce una cascada de coagulación, se denomina de esta manera porque en ella una serie de factores, que se nombran con los números romanos, se van activando entre sí, teniendo como finalidad la formación de fibrina que estabilizará el tapón plaquetario.

Esta cascada se puede activar por medio de dos vías, la extrínseca y la intrínseca, que confluirán en una vía común para activar al factor I o fibrinógeno que se transformará en fibrina.

La fibrinolisis es el proceso que se encarga de la degradación del coágulo y evita la propagación o diseminación de los mismos

A continuación, veremos los estudios prácticos para evaluar la hemostasia.

TIEMPO DE SANGRIA (TS)

Fundamento

Cuando se produce una lesión tisular quedan expuestos los componentes del subendotelio (fundamentalmente colágeno) donde las plaquetas se adhieren y luego se agregan. El tiempo de sangría se basa en esta propiedad y mide el tiempo que tarda en cohibirse la salida de sangre provocada por una incisión estandarizada realizada en los vasos superficiales pequeños.

Es una prueba global de la hemostasia primaria. Está influenciada por factores técnicos que se deben estandarizar cuidadosamente: profundidad, ubicación y dirección de la incisión; también depende del tipo de piel del paciente y la habilidad del operador. El TS depende fundamentalmente de la calidad y cantidad plaquetaria. Por lo tanto, en presencia de trombocitopenia (menor de 80.000 mm3) el TS debe interpretarse con cuidado.

El TS se puede medir por dos técnicas:

1)      Técnica de Duke:

Principio: se hace una incisión estandarizada en el lóbulo de la oreja y se registra el tiempo requerido para que cese el sangramiento en la piel en un período de tiempo.

Valores de referencia:

- Normal: 1 a 3 min.

- Prolongado: por encima de 3 min.

NO es una técnica recomendable ya que es difícil la estandarización y tiene poca sensibilidad. Además, el resultado final dependerá de la lanceta usada y de la habilidad y fuerza con que el operador realiza la incisión.

2)      Técnica de Ivy:

Principio: la incisión se realiza en el antebrazo donde se ha colocado un esfigmomanómetro a una presión constante (40 mm de Hg) para llenar los capilares en forma homogénea y eliminar la variabilidad del tono capilar dependiendo de la tensión arterial del paciente. Se elige una zona donde no haya vasos capilares visibles y libre de vello.

Se realiza de la siguiente forma: se efectúan en el antebrazo 3 incisiones con lanceta descartable (profundidad 1 mm). Se pone en marcha el cronómetro y cada 30 segundos con papel de filtro, se absorben las gotas de sangre formadas sin tocar los bordes de las heridas para no remover el coágulo en formación, hasta que cese de fluir la sangre.

Valor normal: hasta 5 minutos.

PRUEBA DEL LAZO (Rumpel Leede)

Normalmente, la pared vascular no permite extravasación de sangre. Sin embargo, en algunas situaciones anormales, tales como desnutrición, intoxicaciones, trombocitopenias, desarreglos hormonales, se puede presentar una fragilidad del endotelio capilar o pared vascular, que permite una salida anormal de la sangre hacia los tejidos circulantes, lo que se traduce en la aparición de petequias. Por lo tanto, es una medida de la integridad de los componentes vascular y plaquetario.

Principio: la prueba del lazo o torniquete consiste en aplicar una presión positiva en el antebrazo del paciente y observar en un tiempo determinado la aparición de petequias en el antebrazo por debajo del sitio de la lesión.

Valores de referencia:

- Negativa: no aparición de petequias.

- Positiva: aparición de petequias en el antebrazo por debajo del sitio de la lesión.

TIEMPO DE COAGULACIÓN (método de Lee White)

Antiguamente se empleaba como método de pesquisa de alteraciones del mecanismo intrínseco de la coagulación y para monitorear la terapia con heparina. Hoy se conoce que este método tiene poca reproducibilidad y es sensible solo a deficiencias graves de factores de la coagulación; por lo tanto, su uso en el laboratorio está limitado. Puede estar prolongado en las hemofilias graves, en la afibrinogenemia y en estados fibrinolíticos severos.

Principio: el tiempo de coagulación de la sangre total es el requerido para que una cantidad de sangre determinada coagule en condiciones específicas en un período de tiempo entre 5 y 10 minutos.

Valores de referencia:

- Normal: 5 - 10 min.

- Prolongado: por encima de 10 min.

RETRACCIÓN DEL COÁGULO

La retracción del coágulo depende del número de plaquetas, de su actividad funcional y de la concentración del fibrinógeno. El grado de retracción se correlaciona muy bien con el número de plaquetas. En ciertas condiciones puede resultar normal aún con un número tan bajo de plaquetas como 30.000/mm3. Por alteraciones funcionales como en la tromboastenia de Glanzmann, en ciertas enfermedades sistémicas y en insuficiencia renal aguda o crónica, la retracción del coágulo puede ser incompleta o nula.

Principio: la retracción del coágulo depende de la actividad plaquetaria. Se necesita un tubo de vidrio donde se colocará aproximadamente 1,5 cm3 de sangre para luego colocarlo en un baño a 37°C por 2hs.

Valores de referencia:

- Buena o retráctil: el coágulo sanguíneo se desprende totalmente del tubo de ensayo.

- Regular o Parcialmente retráctil: solo una porción del coágulo se desprende.

-Nula o Irretráctil: el coágulo se mantiene adherido a las paredes del tubo.

Para la evaluación del sistema de coagulación se utilizan de manera rutinaria pruebas globales que son el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT) y el recuento de plaquetas. A estas tres pruebas se suma el dosaje de fibrinógeno como pruebas mínimas en determinadas situaciones clínicas asociadas con hemorragias.

Tubo para pruebas de coagulación.

COAGULOGRAMA BASICO

En este perfil de coagulación, se realizarán las siguientes pruebas a partir de una muestra de sangre:

-          KPTT O APTT: TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADO

-          TP O QUICK: TIEMPO DE PROTROMBINA

-          RIN: RAZÓN INTERNACIONAL NORMATIZADA

-          RECUENTO DE PLAQUETAS

Para realizar este estudio se necesitará:

-          Un tubo tapa celeste con citrato de sodio al 3,2%

El tubo con edta se utilizará para
el recuento de plaquetas.

-          Un tubo tapa lila con Edta (para el recuento de plaquetas)

El fibrinógeno y los factores de la coagulación, también se deben recolectar en tubos de tapa celeste.

También se pueden pedir otros estudios como los siguientes:

-          Heparina de bajo peso molecular o anti X

-          Anticoagulante lúpico

-          Factor de Von Willebran

-          Ristocetina

-          Proteína c

-          Proteína s

-          PDF (Productos de degradación del fibrinógeno)

Si las muestras no se procesaran dentro de las 4 horas se deberá centrifugar a una velocidad de 3000 rpm durante 15 minutos y posteriormente congelar a -20°c. En algunos casos se recomienda doble centrifugado.

Condiciones preanalíticas:

-          Punción adecuada, evitar la liberación de factor tisular (colágeno),

-          Homogenizar la muestra correctamente y respetar la relación sangre/anticoagulante,

-          Evitar hemolisis de la muestra:

La hemólisis durante y después de la recolección de sangre, causa una alteración importante de los analitos, además de producir interferencias en algunas pruebas diagnósticas.

Entre las causas artificiales de hemólisis se han citado las siguientes:

1. Punción del vaso sanguíneo muy traumática.

2. Obtención de la muestra de sangre con una aguja muy fina.

3. Succión forzada con la jeringa.

4. Agitación brusca de la sangre en la jeringa o el tubo.

5. Forzar la expulsión de la sangre de la jeringuilla, principalmente a través

de la aguja.

7. Tubos sucios con restos de detergente.

8. Agua o disoluciones hipotónicas en la jeringa.

10. lazo o torniquete muy ajustados y por un periodo largo.

-          Realizarle al paciente una pequeña encuesta sobre si toma algún tipo de anticoagulante,

-          Solo utilizar tubos de plástico con anticoagulante citrato de sodio al 3.2%